Aturan Baru, Peserta Asuransi Wajib Bayar 10 Persen Biaya Berobat
Aturan baru tersebut berlaku efektif pada 1 Januari 2026.
IDXChannel - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan ketentuan bagi peserta asuransi untuk menanggung minimal 10 persen dari total klaim pengobatan yang diajukan. Aturan baru tersebut berlaku efektif pada 1 Januari 2026.
Ketentuan ini berdasarkan Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7/SEOJK.05/2025 yang mengatur penyelenggaraan produk asuransi kesehatan dan ditandatangani pada 19 Mei 2025.
Skema ini dikenal sebagai copayment dan berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) maupun skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care) tingkat lanjutan.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono, mengatakan aturan baru ini diterbitkan untuk meningkatkan efisiensi dan tata kelola penyelenggaraan asuransi kesehatan.
Salah satu fokus utamanya adalah penguatan manajemen risiko melalui pemanfaatan digitalisasi data kesehatan.
"OJK mendorong pengelolaan risiko yang lebih baik melalui digitalisasi data kesehatan, untuk efektivitas layanan medis dan obat," kata Ogi dalam Konferensi Pers Rapat Dewan Komisioner OJK, Senin (2/6/2025).
Adapun batas maksimum co-payment ditentukan sebesar Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim.
Batas ini dapat dinaikkan bila disepakati kedua belah pihak dan dinyatakan dalam Polis Asuransi.
“Aturan ini tetap berlaku meskipun produk asuransi kesehatan digabung dengan asuransi lain dalam sistem koordinasi manfaat (coordination of benefit),” demikian tercantum dalam ketentuan SEOJK tersebut.
Namun demikian, skema copayment ini tidak berlaku bagi Produk Asuransi Mikro, yang ditujukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah. Produk ini dikecualikan untuk menjaga akses perlindungan kesehatan bagi segmen rentan.
SEOJK ini juga memberikan kewenangan kepada perusahaan asuransi untuk melakukan peninjauan dan penyesuaian ulang atas premi dan kontribusi saat perpanjangan polis, berdasarkan riwayat klaim peserta.
Selain itu, aturan juga mengatur kewajiban medical check up (MCU) bagi calon pemegang polis individu. Pemeriksaan ini dilakukan berdasarkan kebijakan underwriting perusahaan, usia, serta hasil kuesioner kesehatan calon peserta.
Dengan adanya aturan ini, perusahaan asuransi juga diwajibkan memiliki Dewan Penasehat Medis (DPM) yang terdiri dari dokter spesialis. DPM bertugas memberikan masukan terkait layanan medis dan telaah utilisasi kepada perusahaan asuransi.
(DESI ANGRIANI)