MILENOMIC

Berikut Contoh Format Surat Pernyataan Sesuai dengan Persyaratan Instansi CPNS 2024

Iqbal Widiarko 28/08/2024 16:30 WIB

Surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi CPNS 2024 penting diketahui.

Berikut Contoh Format Surat Pernyataan Sesuai dengan Persyaratan Instansi CPNS 2024. (Foto: MNC Media)

IDXChannel - Surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi CPNS 2024 penting diketahui. Surat pernyataan sering digunakan untuk memastikan bahwa semua informasi yang diberikan oleh pelamar adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Surat pernyataan juga dapat berisi pernyataan bahwa pelamar tidak terlibat dalam kasus hukum atau masalah lain yang dapat mempengaruhi kelayakan mereka untuk diangkat sebagai pegawai negeri.

Dilansir dari berbagai sumber pada Rabu (28/8/2024), IDX Channel telah merangkum surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi CPNS 2024, sebagai berikut.

Contoh Surat Pernyataan Sesuai dengan Persyaratan Instansi CPNS 2024

1. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., ………………………….... 2024

Yang membuat pernyataan,

e- Materai Rp. 10.000,- (tanda tangan)

(Nama lengkap & Gelar sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar)

2. Kementerian Komunikasi dan Informatika

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik

Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

7. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah (Kementerian Kominfo/LPP RRI/LPP

TVRI) dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling

singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;

8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……….. , …………. 2024

Yang Membuat Pernyataan,

TTD

(Nama Lengkap)

3. Kementerian Luar Negeri

SURAT PERNYATAAN PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Tempat, Tanggal Lahir:

Nomor KTP/Identitas:

Jenis Kelamin:

Pendidikan Terakhir:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;

7. tidak berafiliasi dengan dan/atau mendukung organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;

8. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

9. tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

10. bersedia ditempatkan di seluruh unit organisasi di Kementerian Luar Negeri dan seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, termasuk Ibu Kota Nusantara (IKN) atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Luar Negeri, termasuk di negara yang rawan dan/atau berbahaya secara politik, ekonomi maupun keamanan;

11. bersedia mengabdi pada Kementerian Luar Negeri dan tidak mengajukan pindah ke instansi lain dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS; dan

12. memberikan keterangan/data yang benar dan mematuhi tata tertib pelaksanaan tiap tahapan seleksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan saya di atas, maka saya bersedia menerima keputusan Panitia Seleksi Pengadaan Pegawai Aparatur Sipil Negara Kementerian Luar Negeri Tahun Anggaran 2024 untuk membatalkan keikutsertaan saya pada Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Luar Negeri Tahun Anggaran 2024.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

………., …. Agustus 2024

Hormat saya,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

4. Kementerian Dalam Negeri

Lampiran III Pengumuman Nomor :

Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomor KTP/Identitas :

Pendidikan :

Jabatan yang dilamar :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenis.

9. Memiliki kompetensi keahlian sesuai dengan persyaratan jabatan.*

10. Menyandang disabilitas sesuai surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (Khusus Penyandang Disabilitas) **

11. Memiliki keturunan Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (Bapak dan/atau Ibu asli Papua). (Khusus Putra/Putri Papua) *

12. Memiliki Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten/Kota Kalimantan sesuai dengan data pembuatan akun SSCASN. (Khusus Putra/Putri Kalimantan)**

13. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar/bukan palsu.

14. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

15. Bersedia mengabdi pada Kementerian Dalam Negeri dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS;

16. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi; dan

17. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Kementerian Dalam Negeri Tahun Anggaran 2024. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ……………….

Yang membuat pernyataan

e-meterai 10.000

(……………………………..)

5. Kemeterian Perdagangan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Nomor Induk Kependudukan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)

tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau

Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,

apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................

Yang membuat pernyataan

Ttd

(Nama Lengkap)

6. Mahkamah Agung

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI dan bersedia menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri SIpil Kejaksaan RI, apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.

2. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI TA 2024, atau tidak menjalankan tugas setelah mendapatkan Nomor Induk Kepegawaian, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk menerima sanksi berupa kewajiban pengembalian kerugian negara atas biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor: PENG-11/C/Cp.2/08/2024 tanggal 19 Agustus 2024 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2024.

3. Bersedia dibatalkan kelulusannya, jika pada waktu melamar atau selama proses seleksi dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, termasuk jika pada proses seleksi dengan sengaja melakukan perbuatan yang nyata-nyata melanggar persyaratan sebagaimana ditentukan. Atas hal tersebut, Panselnas maupun Pansel CASN Kejaksaan RI TA 2024 tidak dapat dituntut baik perdata maupun pidana.

4. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan pindah ke Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 10 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.

5. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Pejabat yang Berwenang dalam rangka kebutuhan organisasi.

6. Bersedia untuk tidak mengajukan alih jabatan pada Jabatan Jaksa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI.

*) Pernyataan Poin 6 hanya dicantumkan untuk semua formasi jabatan kecuali jabatan Jaksa Ahli Pertama

7. Tidak akan menuntut haknya untuk diangkat sebagai Jaksa, apabila sudah memasuki usia 30 (tiga puluh) tahun tidak ditetapkan oleh PPK menjadi peserta PPPJ dikarenakan tidak lulus seleksi PPPJ maupun melakukan perbuatan tercela dan atau pidana selama menjabat sebagai Penelaah Penuntutan dan Penegakan Hukum (calon Jaksa Ahli Pertama).

8. Bersedia untuk tidak menikah sampai diangkat sebagai PNS.

*) Pernyataan Poin 7 dan 8 hanya dicantumkan untuk pelamar pada jabatan Jaksa Ahli Pertama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.......................................................

Yang membuat pernyataan

7. Kejaksaan Agung

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Bersedia untuk tidak mengajukan alih jabatan pada Jabatan Jaksa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI.

*) Pernyataan Poin 6 hanya dicantumkan untuk semua formasi jabatan kecuali jabatan Jaksa Ahli Pertama

8. Bersedia untuk tidak menikah sampai diangkat sebagai PNS.

*) Pernyataan Poin 7 dan 8 hanya dicantumkan untuk pelamar pada jabatan Jaksa Ahli Pertama.

.......................................................

Yang membuat pernyataan

8. Kementerian Kesehatan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................................

NIK : .......................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................................

Akun media sosial : Instagram: …………….; Twitter/X: ………………; Facebook: ……………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai

PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

7. Tidak merokok, baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;

8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

9. Bijak bermedia social, tidak pernah dan tidak akan membuat dan/atau menyebarkan berita palsu (hoax),

fitnah, provokasi, radikalisme, terorisme, dan pornografi melalui media sosial atau media lainnya;

10. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS

dan tidak mengajukan pindah dari Kementerian Kesehatan ke instansi lain dengan alasan pribadi paling

singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;

11. Bersedia dipindahkan secara bertahap ke Ibu Kota Nusantara (IKN) berdasarkan pemetaan prioritas

kebutuhan*).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti pernyataan

saya tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada

Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2024.

................., ............................. 2024

Yang membuat pernyataan,

9. Kementerian Perhubungan

SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN

PADA INSTANSI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon/HP :

Jabatan yang Dilamar :

Pendidikan Terakhir :

Program Studi/Jurusan :

Tinggi Badan :

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perhubungan Republik

Indonesia Formasi Tahun Anggaran 2024, bersama ini menyatakan bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan

taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan

Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit

Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Memiliki jenjang pendidikan, kualifikasi pendidikan, kompetensi, dan/atau keahlian

sesuai persyaratan jabatan yang dilamar;

6. Bersedia di tempatkan di seluruh satuan kerja/unit kerja di lingkungan Kementerian

Perhubungan yang tersebar di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

(NKRI) atau atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

7. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya selain di

telinga (bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan tidak

bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi pria) kecuali

disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

8. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat

selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan sebagai

Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Unit Kerja Penempatan yang tercantum pada SK

Pengangkatan PNS.

9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

10. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh

pemerintah.

11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya

lamar, dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran serta

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan yang saya buat terbukti

tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia Kementerian Perhubungan untuk

membatalkan keikutsertaan atau kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian

Perhubungan Formasi Tahun Anggaran 2024.

(Tempat, Tanggal )

Yang membuat pernyataan

10. Kementerian Hukum dan HAM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..

Jenjang pendidikan : …………………………………………………………..

Program Studi / Jurusan : …………………………………………………………..

Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………..

Nomor telepon / HP : …………………………………………………………..

Alamat e-mail : …………………………………………………………..

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2024, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;

7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

8. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh Indonesia;

9. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;

10. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

................., ...........................2024

Yang membuat pernyataan,

Itulah informasi terkait surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi CPNS 2024 yang bisa Anda simak, semoga bermanfaat. Jangan lupa untuk selalu terus update berita terkini Anda seputar bisnis dan ekonomi hanya di IDX Channel.