KNKT Rilis Hasil Investigasi Tabrakan KA Turangga vs KA Lokal Bandung
KNKT telah menyelesaikan laporan akhir investigasi terkait kasus tabrakan perkeretaapian yang melibatkan KA 350 CL Bandung Raya dengan KA 65A Turangga.
IDXChannel - Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) telah menyelesaikan laporan akhir investigasi terkait kasus tabrakan perkeretaapian yang melibatkan KA 350 CL Bandung Raya dengan KA 65A Turangga di KM 181+700 petak jalan St. Cicalengka St. Haurpugur.
Ketua KNKT Soerjanto Tjahjono mengatakan, kronologi kecelakaan berawal saat KA 350 CL Bandung Raya berangkat dari St. Rancaekek menuju St. Haurpugur pada pukul 05.41 WIB tanggal 05 Januari 2024. Pada pukul 05.46 WIB, terdapat KA 65A Turangga melintas langsung St. Nagreg menuju St. Cicalengka.
Pada pukul 05.51 WIB, KA 350 CL Bandung Raya datang dan berhenti di Jalur II St. Haurpugur dan kemudian diberangkatkan kembali pukul 05.56 WIB ke St. Cicalengka. Pukul 05.59 WIB, KA 65A Turangga melintas langsung St. Cicalengka menuju St. Haurpugur.
"Kemudian, terjadi tabrakan antara KA 350 CL Bandung Raya dengan KA 65A Turangga di KM 181+700 petak jalan St. Cicalengka-St. Haurpugur," ujar Soerjanto dalam konferensi pers di Jakarta, Jumat (16/2/2024).
Berdasarkan rekaman event data logger persinyalan elektrik St. Haurpugur, sesaat sebelum kecelakaan, muncul uncommanded signal berupa pemberian 'blok aman' ke arah St. Cicalengka saat sedang berlangsung proses pemberian 'warta masuk' KA 121 Malabar di St. Haurpugur dari arah St. Cicalengka.
Uncommanded signal tersebut terproses oleh persinyalan elektrik St. Haurpugur kemudian ditampilkan pada layar monitor St. Haurpugur berupa tanda panah kuning ke arah St. Cicalengka yang mengindikasikan bahwa petak jalan ke arah St. Cicalengka aman untuk dilalui KA.
Setelah St. Haurpugur mengirim sinyal 'warta lepas' (info berangkat) KA 350 CL Bandung Raya ke St. Cicalengka, indikator blok mekanik St. Cicalengka berubah menunjukkan 'Blok Ke HRP' berwarna putih yang mengindikasikan bahwa petak jalan ke arah St. Haurpugur juga aman untuk dilalui KA.
Hal tersebut terjadi karena peralatan blok mekanik bekerja selalu berdasarkan sequence pelayanan dan tidak dapat mengakomodir jika terjadi perbedaan sequence pelayanan info blok yang sudah terjadi sebelumnya. Indikasi aman 'Blok Ke HRP' berwarna putih ini menjadi acuan PPKA St. Cicalengka untuk melayani KA 65A Turangga berjalan langsung ke arah St. Haurpugur.
"Jadi memang ini ada faktor manusia juga, atau human factor atau kontribusi manusia, memang ada. Perangkat di Cicalengka memang perangkat mekanik yang sudah tua," jelasnya.
KNKT menyimpulkan, kecelakaan ini terjadi akibat adanya sinyal yang dikirim sistem interface tanpa perintah peralatan persinyalan blok mekanik (uncommanded signal) St. Cicalengka yang terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur. Uncommanded signal tersebut kemudian ditampilkan pada layar monitor St. Haurpugur sebagai indikasi seolah-olah telah diberi 'Blok Aman' oleh St. Cicalengka.
Hal itu, kata Soerjanto, berdampak pada proses pengambilan keputusan selanjutnya untuk pelayanan KA dari masing-masing stasiun.
Adapun faktor yang berkontribusi pada kasus kecelakaan ini yaitu, ditemukan uncommanded signal dari sistem interface akibat transien tegangan dengan amplitudo sangat tinggi dalam waktu sangat singkat saat operasi pensaklaran relay yang mungkin dipengaruhi oleh kondisi pengkabelan serta grounding system interface dan peralatan blok mekanik di St. Cicalengka.
Uncommanded signal yang terjadi terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur yang kemudian ditampilkan sebagai indikasi telah diberi 'Blok Aman' sehingga PPKA St. Haurpugur dapat melanjutkan proses pelayanan rute untuk KA 350 CL Bandung Raya menuju St. Cicalengka.
Terjadinya complacency terhadap masing-masing sistem persinyalan dan confirmation bias mempengaruhi proses pengambilan keputusan PPKA St. Cicalengka dan PPKA St. Haurpugur untuk memberangkatkan KA dari masing-masing stasiun. PDPS baik di St. Haurpugur maupun St. Cicalengka tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan elektrik dengan mekanik, sehingga SOP di kedua stasiun tersebut tidak mewakili keadaan yang sebenarnya.
"Anomali berupa uncommanded signal yang sebelumnya telah terekam beberapa kali tidak tercatat sebagai gangguan persinyalan sehingga permasalahan tersebut tidak terdeteksi lebih awal," pungkasnya.
(YNA)