Pangkat / Golongan :...
NRP / NIP :...
Nomor Pensiun :...
Alamat :...
Memberikan Kuasa Kepada
Nama :...
Pekerjaan :...
Alamat :...
Untuk menerima pengambilan uang pensiun atas nama saya bulan... dan menandatangani Daftar Pembayaran Pensiun ( STTP / Carik / Dapen ).
Alasan pemberian kuasa ini disebabkan saya…
(kota), (tanggal) (tahun)
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
(...) (...)