Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima pinjaman dari PIHAK KEDUA sejumlah [(Rp. ----------------,00) (----- jumlah dalam huruf -----)]. PIHAK PERTAMA mengakui telah menerima uang tersebut secara lengkap sebelum penandatanganan surat ini, dan surat ini berlaku sebagai bukti penerimaan yang sah.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1: Pembayaran
PIHAK PERTAMA berjanji untuk melunasi utang sebesar [(Rp. ------------,00) (----- jumlah dalam huruf -----)] kepada PIHAK KEDUA paling lambat pada tanggal (--- tanggal, bulan, dan tahun ---).
Pasal 2: Bunga
PIHAK PERTAMA wajib membayar bunga sebesar [(------ ) % (----- jumlah dalam huruf -----)] per bulan hingga hutang terlunasi. Pembayaran dilakukan melalui rekening PIHAK KEDUA pada Bank (--- nama bank ---) dengan nomor rekening: ---------------------------.
Pasal 3: Pelanggaran
Jika PIHAK PERTAMA gagal memenuhi kewajibannya, PIHAK KEDUA berhak menuntut pelunasan penuh, meskipun tanggal jatuh tempo belum tiba.