Nama : ---------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------
No. KTP / SIM : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ---------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------
No. KTP / SIM : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan, bahwa PIHAK PERTAMA telah dengan sah dan benar mempunyai utang uang karena pinjaman kepada PIHAK KEDUA, sebesar [(Rp. ----------------------,00) (---- jumlah uang dalam huruf ---- )].
PIHAK PERTAMA mengakui telah menerima jumlah uang tersebut secara lengkap dari PIHAK KEDUA sebelum penandatanganan Surat Perjanjian ini, sehingga Surat Perjanjian ini diakui oleh kedua belah pihak dan berlaku sebagai tanda penerimaan yang sah.