Pihak Kedua
Nama: [nama lengkap penerima utang]
Alamat: [alamat penerima utang]
NIK: [nomor KTP penerima utang]
Dengan ini menerangkan bahwa:
Pihak Pertama telah memberikan pinjaman uang kepada Pihak Kedua sebesar Rp [jumlah uang] (Terbilang: [jumlah uang dalam huruf]).
Pihak Kedua telah menerima pinjaman uang tersebut dari Pihak Pertama.
Pihak Kedua berjanji akan melunasi pinjaman uang tersebut kepada Pihak Pertama sebesar Rp[jumlah uang] (Terbilang: [jumlah uang dalam huruf]) dalam jangka waktu [jangka waktu pelunasan] ([satuan waktu]).
Pihak Kedua bersedia membayar bunga atas pinjaman uang tersebut sebesar [bunga]% per tahun.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul dari perjanjian ini secara musyawarah mufakat.