Heri Purnomo
IDXChannel - Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) melaporkan hasil akhir investigasi atas kecelakaan pesawat Sriwijaya Air penerbangan SJY182 rute Jakarta-Pontianak yang jatuh di Kepulauan Seribu pada 9 Januari 2021.
Ketua Sub-Komite Investigasi Kecelakaan Penerbangan KNKT, Nurcahyo Utomo mengungkapkan bahwa setidaknya ada enam faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan berdasar urutan waktu kejadian.
"KNKT menyimpulkan beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan berdasar urutan waktu kejadian," ujarnya dikutip dari knkt.go.id Kamis, (10/11/2022).
1. Tahapan perbaikan sistem autothrottle yang telah dilakukan belum mencapai bagian mekanikal.
2. Thrust lever kanan tidak mundur sesuai permintaan autopilot karena hambatan pada sistem mekanikal sehingga thrust lever kiri mengkompensasi dengan terus bergerak mundur sehingga terjadi asymmetry.
3. Keterlambatan CTSM untuk menonaktifkan autothrottle pada saat asymmetry disebabkan karena flight spoiler memberikan nilai yang lebih rendah, berakibat pada asymmetry yang semakin besar.
4. Complacency pada otomatisasi dan confirmation bias mungkin telah berakibat kurangnya monitoring sehingga tidak disadari adanya asymmetry dan penyimpangan arah penerbangan.
5. Pesawat berbelok ke kiri dari yang seharusnya ke kanan, sementara itu kemudi miring ke kanan dan kurangnya monitoring mungkin telah menimbulkan asumsi pesawat berbelok ke kanan sehingga tindakan pemulihan tidak sesuai.
6. Belum adanya aturan dan panduan tentang Upset Prevention and Recovery Training (UPRT) memengaruhi proses pelatihan oleh maskapai untuk menjamin kemampuan dan pengetahuan pilot dalam mencegah dan memulihkan (recovery) kondisi upset secara efektif dan tepat waktu.
Adapun dari adanya insiden tersebut, KNKT mengungkapkan bahwa beberapa pihak telah melakukan tindakan keselamatan (safety action) sebagai upaya meningkatkan keselamatan.
Diantaranya, Direktorat Jenderal Perhubungan Udara (DJPU) telah melakukan beberapa tindakan keselamatan. Termasuk melakukan inspeksi khusus kepada seluruh pesawat udara Boeing 737-300/400/500.
"Merevisi Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil (PKPS) Bagian 121 terkait ketentuan pelaksanaan UPRT, dan membentuk tim khusus untuk membuat panduan pelaksanaan UPRT di Indonesia," tulisnya.
Kemudian, Sriwijaya Air juga telah melakukan beberapa tindakan keselamatan, yakni membuat pelatihan UPRT bekerja sama dengan konsultan, menambahkan materi complacency, cockpit distraction dan loss of control inflight pada silabus pelatihan Crew Resource Management (CRM), meningkatkan pelatihan engineer dan memanfaatkan perangkat lunak untuk manajemen perawatan pesawat udara.
Memasukkan peristiwa (event) thrust asymmetry dan loss control in flight ke dalam Flight Data Analysis (FDA) event dan merevisi program perawatan pesawat udara untuk memasukkan fidelity test pada saat pemeriksaan tahunan Cockpit Voice Recorder (CVR).
(SLF)
