Iqbal Widiarko
4. Kementerian Dalam Negeri
Lampiran III Pengumuman Nomor :
Tanggal :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenis.
9. Memiliki kompetensi keahlian sesuai dengan persyaratan jabatan.*
10. Menyandang disabilitas sesuai surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (Khusus Penyandang Disabilitas) **
11. Memiliki keturunan Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (Bapak dan/atau Ibu asli Papua). (Khusus Putra/Putri Papua) *
12. Memiliki Kartu Tanda Penduduk di Kabupaten/Kota Kalimantan sesuai dengan data pembuatan akun SSCASN. (Khusus Putra/Putri Kalimantan)**
13. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar/bukan palsu.
14. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
15. Bersedia mengabdi pada Kementerian Dalam Negeri dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS;
16. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi; dan
17. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Kementerian Dalam Negeri Tahun Anggaran 2024. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, ……………….
Yang membuat pernyataan
e-meterai 10.000
(……………………………..)
5. Kemeterian Perdagangan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ..................................
Yang membuat pernyataan
Ttd
(Nama Lengkap)
6. Mahkamah Agung
SURAT PERNYATAAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI dan bersedia menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri SIpil Kejaksaan RI, apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
2. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI TA 2024, atau tidak menjalankan tugas setelah mendapatkan Nomor Induk Kepegawaian, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk menerima sanksi berupa kewajiban pengembalian kerugian negara atas biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor: PENG-11/C/Cp.2/08/2024 tanggal 19 Agustus 2024 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2024.
3. Bersedia dibatalkan kelulusannya, jika pada waktu melamar atau selama proses seleksi dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, termasuk jika pada proses seleksi dengan sengaja melakukan perbuatan yang nyata-nyata melanggar persyaratan sebagaimana ditentukan. Atas hal tersebut, Panselnas maupun Pansel CASN Kejaksaan RI TA 2024 tidak dapat dituntut baik perdata maupun pidana.
4. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan pindah ke Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 10 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
5. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Pejabat yang Berwenang dalam rangka kebutuhan organisasi.
6. Bersedia untuk tidak mengajukan alih jabatan pada Jabatan Jaksa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI.
*) Pernyataan Poin 6 hanya dicantumkan untuk semua formasi jabatan kecuali jabatan Jaksa Ahli Pertama
7. Tidak akan menuntut haknya untuk diangkat sebagai Jaksa, apabila sudah memasuki usia 30 (tiga puluh) tahun tidak ditetapkan oleh PPK menjadi peserta PPPJ dikarenakan tidak lulus seleksi PPPJ maupun melakukan perbuatan tercela dan atau pidana selama menjabat sebagai Penelaah Penuntutan dan Penegakan Hukum (calon Jaksa Ahli Pertama).
8. Bersedia untuk tidak menikah sampai diangkat sebagai PNS.
*) Pernyataan Poin 7 dan 8 hanya dicantumkan untuk pelamar pada jabatan Jaksa Ahli Pertama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.......................................................
Yang membuat pernyataan
