Iqbal Widiarko
7. Kejaksaan Agung
SURAT PERNYATAAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI dan bersedia menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri SIpil Kejaksaan RI, apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
2. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI TA 2024, atau tidak menjalankan tugas setelah mendapatkan Nomor Induk Kepegawaian, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk menerima sanksi berupa kewajiban pengembalian kerugian negara atas biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor: PENG-11/C/Cp.2/08/2024 tanggal 19 Agustus 2024 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2024.
3. Bersedia dibatalkan kelulusannya, jika pada waktu melamar atau selama proses seleksi dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, termasuk jika pada proses seleksi dengan sengaja melakukan perbuatan yang nyata-nyata melanggar persyaratan sebagaimana ditentukan. Atas hal tersebut, Panselnas maupun Pansel CASN Kejaksaan RI TA 2024 tidak dapat dituntut baik perdata maupun pidana.
4. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan pindah ke Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 10 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
5. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Pejabat yang Berwenang dalam rangka kebutuhan organisasi.
6. Bersedia untuk tidak mengajukan alih jabatan pada Jabatan Jaksa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan RI.
*) Pernyataan Poin 6 hanya dicantumkan untuk semua formasi jabatan kecuali jabatan Jaksa Ahli Pertama
7. Tidak akan menuntut haknya untuk diangkat sebagai Jaksa, apabila sudah memasuki usia 30 (tiga puluh) tahun tidak ditetapkan oleh PPK menjadi peserta PPPJ dikarenakan tidak lulus seleksi PPPJ maupun melakukan perbuatan tercela dan atau pidana selama menjabat sebagai Penelaah Penuntutan dan Penegakan Hukum (calon Jaksa Ahli Pertama).
8. Bersedia untuk tidak menikah sampai diangkat sebagai PNS.
*) Pernyataan Poin 7 dan 8 hanya dicantumkan untuk pelamar pada jabatan Jaksa Ahli Pertama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.......................................................
Yang membuat pernyataan
8. Kementerian Kesehatan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................................................................
NIK : .......................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................................
Akun media sosial : Instagram: …………….; Twitter/X: ………………; Facebook: ……………….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok, baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Bijak bermedia social, tidak pernah dan tidak akan membuat dan/atau menyebarkan berita palsu (hoax),
fitnah, provokasi, radikalisme, terorisme, dan pornografi melalui media sosial atau media lainnya;
10. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS
dan tidak mengajukan pindah dari Kementerian Kesehatan ke instansi lain dengan alasan pribadi paling
singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS;
11. Bersedia dipindahkan secara bertahap ke Ibu Kota Nusantara (IKN) berdasarkan pemetaan prioritas
kebutuhan*).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2024.
................., ............................. 2024
Yang membuat pernyataan,
9. Kementerian Perhubungan
SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN
PADA INSTANSI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon/HP :
Jabatan yang Dilamar :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi/Jurusan :
Tinggi Badan :
Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perhubungan Republik
Indonesia Formasi Tahun Anggaran 2024, bersama ini menyatakan bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Memiliki jenjang pendidikan, kualifikasi pendidikan, kompetensi, dan/atau keahlian
sesuai persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Bersedia di tempatkan di seluruh satuan kerja/unit kerja di lingkungan Kementerian
Perhubungan yang tersebar di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
(NKRI) atau atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya selain di
telinga (bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan tidak
bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi pria) kecuali
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
8. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat
selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Unit Kerja Penempatan yang tercantum pada SK
Pengangkatan PNS.
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah.
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar, dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran serta
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan yang saya buat terbukti
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia Kementerian Perhubungan untuk
membatalkan keikutsertaan atau kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Perhubungan Formasi Tahun Anggaran 2024.
(Tempat, Tanggal )
Yang membuat pernyataan
10. Kementerian Hukum dan HAM
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Jenjang pendidikan : …………………………………………………………..
Program Studi / Jurusan : …………………………………………………………..
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………..
Nomor telepon / HP : …………………………………………………………..
Alamat e-mail : …………………………………………………………..
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2024, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh Indonesia;
9. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
10. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.
................., ...........................2024
Yang membuat pernyataan,
Itulah informasi terkait surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi CPNS 2024 yang bisa Anda simak, semoga bermanfaat. Jangan lupa untuk selalu terus update berita terkini Anda seputar bisnis dan ekonomi hanya di IDX Channel.
