Pasal 1
Pihak Pertama memberikan pinjaman kepada Pihak Kedua sebesar Rp ... (dalam huruf: ...).
Pasal 2
Uang pinjaman tersebut harus dikembalikan selambat-lambatnya (tanggal, bulan, tahun).
Pasal 3
Pihak Kedua wajib membayar bunga sebesar ...persen per bulan dari jumlah pokok pinjaman.
Pasal 4
Apabila di kemudian hari ternyata Pihak Kedua tidak dapat membayar utang kepada pihak pertama, maka pihak kedua bersedia dikenakan sanksi/ denda dari pihak pertama.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai kesepakatan bersama. Surat Perjanjian Utang Piutang ini dibuat dalam rangkap dua dan masing-masing pihak memegang satu rangkap sebagai tanda bukti yang sah.