Simak Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu Bayar BPJS Kesehatan

Baca Juga:

3 Cara Mengaktifkan BPJS Kesehatan yang Sudah Tidak Aktif dari Perusahaan

Berikut adalah contoh surat keterangan tidak mampu bayar BPJS yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah:

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 42/Ds.2005/2022

Kami, Kepala Desa Malabar Kecamatan Bandung Kab. Serang, dengan tanda tangan di bawah ini, memberikan keterangan sebagai berikut:

Nama : _______________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________

Jenis Kelamin : _______________________

Agama : _______________________

Alamat : Kp. ______________ Rt/Rw ___ / ___, Ds. Malabar

Kec. Bandung, Kab. Serang - Banten

Nama Orang Tua Kandung

Nama Ayah : ______________________

Nama Ibu : ______________________

Alamat : Kp. _______________ Rt/Rw ___ / ___, Ds. Malabar

Kec. Bandung, Kab. Serang - Banten

Dengan surat keterangan ini, kami menyatakan bahwa individu di atas, yang merupakan warga Desa Malabar, Kec. Bandung, Kab. Serang - Banten, berdasarkan pengetahuan kami, masuk dalam kategori Masyarakat Tidak Mampu (Miskin).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat digunakan sesuai keperluan yang bersangkutan.

Malabar, .... , .................. 2022

An. Kepala Desa Malabar

MOH. YUSUF

Itulah beberapa informasi terkait dengan surat keterangan tidak mampu bayar BPJS Kesehatan yang penting untuk diketahui.